ホクレンSS

ホクレンSS サマーフェア2021
農・畜産物プレゼント 応募フォーム

下記フォーマットにご記入いただき、「入力内容の確認」ボタンを押して内容をご確認のうえ、送信してください。

レシート画像

×

※写真はJPEGまたはGIF形式、1枚あたり最大4MB以内です。

応募口数


お名前(漢字)

お名前(カナ)

住所

郵便番号

-

市区町村

番地

マンション・建物名

電話番号

- -

メールアドレス

メールアドレス(確認用)

ご希望賞品選択


個人情報の取り扱いについて

応募された個人情報は賞品の発送のみに使用し、本キャンペーン終了後、速やかに破棄いたします。